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道路交通事故伤残评定申请书

时间:2009-12-28来源:上海交通事故律师网 作者: 钟涛律师点击:
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道路交通事故伤残评定申请书



道路交通事故伤残评定申请书
申 请 人:×××(姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位、身份证号码、住址等基本情况)
被申请人:×××(姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位、身份证号码、住址等基本情况)
请求事项:
道路交通事故伤残等级评定。    
事实和理由:
(事故简要经过)×年×月×日×时×分,被申请人驾驶×××(号牌)汽车在×××(地点)将申请人撞伤。经×××(交警部门)调查,作出第×××号交通事故认定书,认定×××。申请人经住院治疗现已医疗终结,申请人认为申请人的人身损害程度已达伤残评定级
根据公安部《交通事故处理程序规定》第三十九条、第四十条的规定,现特向公安机关交通管理部门提出委托伤残评定机构申请,并请向申请人介绍符合条件的评定机构,供申请人选择。
此致
×××交通警察大队                            
                                                                  申请人:(签字、盖章)
                                                                     年  月  日
 附 1、交通事故认定书;病历、医疗(法医)鉴定等;
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